M i s f a r Sp (Agribisnis): 2011-10-02

LOGO

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor: 1211/ SKB/LTH/2011

Kepala Penghulu Labuhan Tangga Hilir, Kecamatan Bangko, Kabupaten Rokan Hilir, dengan ini menerangkan :

Nama : AHMAD.YS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tampat Tanggal Lahir : T. Bano I, 10 Mei 1961

Kawin/Tidak Kawin : Kawin

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Jl. Poros Kecamatan (Km.8),Labuhan Tangga Hilir.

Dimana nama yang diterangkan diatas adalah benar penduduk Kepenghuluan Labuhan Tangga Hilir yang Berdomisili di Kepenghuluan Labuhan Tangga Hilir, Kecamatan Bangko, Kabupaten Rokan Hilir mulai tanggal 15 januari 1982 sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bagansiapiapi, 04 April 2011

stempel dari pak kades

SURAT PERMOHONAN BEASISWA

SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Pekanbaru, 08 Agustus 2011

Nomor            : 11/SPB/MH/VIII/2011
Lampiran        : 1
Hal                  : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth,
Bapak Bupati Rokan hilir
di-
      Tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama                                       : MISFAR
Tempat Tanggal Lahir              : Bagansiapiapi, 22 Maret 1987
Semester                                   : 6 (Enam)
Jurusan                                      : Agrobisnis
Fakultas                                    : Pertanian
Alamat                                      : Jl. Balam Sakti/Panam/Pekanbaru
No.Hp                                       :         0852 7236 5013

Dengan ini saya mengajukan permohonan sebagai penerima beasiswa Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir tahun 2010/2011. Dengan beberapa lampiran sebagai berikut:

Surat Keterangan Aktif Kuliah tahun ajaran 2010/2011.
Surat Keterangan tidak sedang menerima beasiswa lain.
Surat Pernyataan tidak menuntut apabila tidak lulus seleksi.
Foto copy KTM, KTP, KK,KTP orang tua yang masih berlaku.
Foto copy Kartu Hasil Studi semester 6 (enam).
Foto copy bukti setoran pembayan uang kuliah.
Pas Photo ukuran 3x4 (2 lembar).
Surat Pernyataan tidak berstatus PNS/CPNS.
Surat Pernyataan orang tua berdomisili di Rokan Hilir.

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat diterima, besar harapan saya untuk terpilih sebagai penerima beasiswa Pemerintah Kab. Rokan Hilir. atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( MISFAR )

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Pekanbaru, 08 Agustus 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

              Nama                                 : MISFAR
              Tempat Tanggal Lahir        : Bagansiapiapi, 22 Maret 1987
              Semester                            : 6 (Enam)
              Jurusan/Prodi                     : Sosial Ekonomi Pertanian (Agrobisnis)
              Fakultas                             : Pertanian
              Alamat                               : Jl. Balam Sakti/Panam/Pekanbaru
              No.Hp                                : 0852 7236 5013

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut jika beasiswa yang saya ajukan tidak memenuhi persyaratan yang telah ditentukan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hilir, dan saya tidak akan mempermasalahkan hal ini dikemudian harinya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa hasutan dari pihak manapun. Semoga pernyataan ini dapat berguna sebagai mana mestinya.

Hormat saya,

( MISFAR )
0806135067